Consilierea a devenit hrana pentru carti de succes, podcasturi si filme. Sportivii profesionisti, celebritatile si politicienii fac public in mod obisnuit luptele pentru sanatatea mentala.
Si toata lumea vorbeste – corect sau nu – in limbajul terapiei, piperand conversatii cu referiri la iluminarea cu gaz, oameni toxici si limite.
Toata aceasta constientizare generala se reflecta si in date: dupa cele mai recente estimari federale, aproximativ unul din opt adulti din SUA ia acum un antidepresiv si unul din cinci a primit recent un fel de ingrijire de sanatate mintala, o crestere de aproape 15 milioane de persoane in tratament din 2002. Chiar si in trecutul recent, din 2019 pana in 2022, utilizarea serviciilor de sanatate mintala a crescut cu aproape 40% in randul milioanelor de adulti din SUA cu asigurare comerciala, potrivit unui studiu recent din JAMA Health Forum .
Dar ceva nu se aduna. Chiar si pe masura ce mai multi oameni apeleaza la terapie, sanatatea mintala din SUA se inrautateste dupa mai multe valori. Ratele de sinucidere au crescut cu aproximativ 30% din 2000. Aproape o treime dintre adultii din SUA raporteaza acum simptome fie de depresie, fie de anxietate, de aproximativ trei ori mai multe decat in 2019, si aproximativ unul din 25 de adulti are o boala mintala grava, cum ar fi tulburarea bipolara sau schizofrenie. La sfarsitul anului 2022, doar 31% dintre adultii din SUA si-au considerat sanatatea mintala „excelenta”, in scadere fata de 43% cu doua decenii mai devreme.
Tendintele merg intr-o directie gresita, chiar daca mai multi oameni cauta ingrijire. „Asta nu este adevarat pentru cancer [supravietuire], nu este adevarat pentru bolile de inima [supravietuire], nu este adevarat pentru diabet [diagnostic] sau aproape orice alt domeniu al medicinei”, spune dr. Thomas Insel, psihiatru care a condus National. Institutul de Sanatate Mintala (NIMH) din 2002 pana in 2015 si autorul cartii Healing: Our Path from Mental Illness to Mental Health . „Cum explici aceasta deconectare?”
Dr. Robert Trestman, presedintele Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA) Council on Healthcare Systems and Financing, spune ca exista mai multi factori in joc, unii pozitivi si altii negativi. Pe partea pozitiva, mai multi oameni sunt confortabili sa caute ingrijire pe masura ce sanatatea mintala devine curenta si devine mai putin stigmatizata, crescand numarul total de persoane diagnosticate si tratate pentru probleme de sanatate mintala.
Mai putin pozitiv, spune Trestman, mai multi oameni par sa se lupte in urma perturbarilor societatii, cum ar fi pandemia si Marea Recesiune, crescand cererea pentru un sistem deja impozitat, astfel incat unii oameni nu pot obtine sprijinul pe care il doresc sau de care au nevoie.
Unii experti, totusi, cred ca problema merge mai adanc decat accesul inadecvat, pana la fundamentele psihiatriei moderne. Dupa cum vad ei, problema nu este doar ca cererea depaseste oferta; este ca aprovizionarea nu a fost niciodata foarte buna de la inceput, bazandu-se pe terapii si medicamente care doar scutura suprafata unui vast ocean de nevoie.
Ce este de fapt intr-un diagnostic
In majoritatea specialitatilor medicale, medicii folosesc date obiective pentru a-si face diagnosticele si planurile de tratament. Daca tensiunea arteriala este mare, vei primi un medicament pentru hipertensiune; daca in biopsie apar celule canceroase, ati putea incepe chimioterapia.
Psihiatria nu are astfel de metrici exacte, desi nu din lipsa de incercare. Sub Insel, numeroase proiecte de cercetare NIMH au avut ca scop gasirea bazelor genetice sau biologice ale bolilor mintale, fara prea multe rezultate. Unele afectiuni, cum ar fi schizofrenia, au legaturi mai clare cu genele decat altele. Dar, in general, spune Insel, „nu avem biomarkeri. Nu avem multe lucruri pe care le-ati avea in alte parti ale medicinei.”
Ceea ce are psihiatria este Biblia sa, Manualul de diagnostic si statistic al tulburarilor mintale (DSM). DSM stabileste criterii de diagnostic pentru afectiunile de sanatate mintala, in mare parte bazate pe simptome: cum arata, cat dureaza, cat de perturbatoare sunt. Fata de alte domenii medicale, aceasta este o abordare destul de subiectiva. In esenta, este la latitudinea fiecarui clinician sa decida, pe baza a ceea ce observa si a ceea ce le spune pacientul, daca simptomele au depasit limita de la normal la tulburare – iar acest proces are loc din ce in ce mai mult in timpul scurtelor intalniri in aplicatiile de teleterapie, unde lucrurile se pot strecura cu usurinta. crapaturile.
Dr. Paul Minot, ale carui aproape patru decenii ca psihiatru nu-l impiedica sa critice vocal domeniul, considera ca industria sa este prea rapida pentru a trece peste „ambiguitatea” sanatatii mintale, prezentand diagnostice ca sigure cand de fapt exista o zona gri. Intr-adevar, cercetarile sugereaza ca atat diagnosticarea gresita, cat si supradiagnosticul sunt frecvente in psihiatrie. Un studiu din 2019 a concluzionat chiar ca criteriile care stau la baza diagnosticelor psihiatrice sunt „fara sens din punct de vedere stiintific” din cauza parametrilor lor inconsecventi, a simptomelor suprapuse si a domeniului de aplicare limitat. Aceasta este o concluzie serioasa, deoarece diagnosticul determina in mare masura tratamentul.
„Daca iti dau un antibiotic, dar ai o infectie virala, nu va face nimic”, spune Trestman. In mod similar, un antidepresiv poate sa nu functioneze bine pentru cineva care are de fapt tulburare bipolara, care poate fi confundata cu depresie. Acest sistem de diagnostic imperfect poate ajuta la explicarea de ce, desi antidepresivele sunt una dintre clasele de medicamente cele mai prescrise in SUA, ele nu dau intotdeauna rezultate excelente pentru persoanele care le iau.
Joseph Mancuso, un DJ de 35 de ani, producator muzical si creator de continut din Texas, care foloseste numele de scena Joman, a intrat si iesit din sistemul de ingrijire a sanatatii mintale inca de cand era adolescent. De-a lungul anilor, a primit o serie de diagnostice, inclusiv depresie si tulburare bipolara, despre care spune ca nu s-au simtit niciodata destul de exacte pentru el. (Mai recent, a primit un diagnostic care i s-a parut corect: tulburare complexa de stres post-traumatic.) Aceste diagnostice au condus la numeroase prescriptii, dintre care unele au ajutat si multe nu. „Am simtit uneori ca sunt doar o bordura de sageti si ei doar aruncau sageti si vedeau ce se lipeste”, spune el.
Unele tratamente par sa nu se mentina, indiferent daca pacientul a fost diagnosticat corect. Intr-un articol de revizuire din 2019, cercetatorii au reanalizat datele folosite pentru a evalua eficacitatea tratamentelor de sanatate mintala presupuse sustinute de cercetare. Unele metode – cum ar fi terapia de expunere, prin care persoanele cu fobii sunt expuse sistematic la factorii declansatori pana cand sunt desensibilizate la ei – au iesit sa arate bine. Dar o jumatate dintre terapii nu aveau dovezi credibile care sa le sustina, au descoperit autorii.
„Nu este cazul ca, rahat, terapia pur si simplu nu functioneaza deloc”, spune coautorul Alex Williams, care conduce programul de psihologie la Universitatea din Kansas. Dar Williams spune ca rezultatele l-au inspirat sa faca unele schimbari in practica sa, aplecandu-se mai mult pe stilurile terapeutice cu cele mai bune date in spate.
Supramedicat… si supraterapiat?
Chiar si stilurile de terapie cu dovezi solide in spate pot varia in eficacitate in functie de clinicianul de la fraiele. Unul dintre cei mai buni predictori ai succesului in terapie, au aratat cercetarile, este relatia dintre pacient si furnizor – ceea ce ar putea explica de ce poate fi o prostie, unii oameni care parasesc sedintele simtindu-se iluminati si imputerniciti, iar altii simtindu-se la fel ca atunci cand au intrat.
Cel din urma scenariu a fost cazul „Shorty”, un tanar de 31 de ani din Carolina de Nord, care a cerut sa fie identificat dupa porecla lui pentru a-si pastra intimitatea. Shorty a devenit deziluzionat de terapie dupa ce a incercat-o in timp ce se lupta cu abuzul de substante la facultate. „Tocmai am vorbit”, spune el, „dar nu am rezolvat cu adevarat nimic. Tocmai plateam banii asta omule.”
Unii oameni pot beneficia intr-adevar de pe urma terapiei, spune Shorty. Dar il enerveaza faptul ca practica este vazuta uneori ca o solutie automata pentru problemele vietii, cand atat dovezile anecdotice, cat si datele stiintifice sugereaza ca nu functioneaza pentru toata lumea. APA spune ca aproximativ 75% dintre persoanele care incearca psihoterapia vad unele beneficii de pe urma acesteia, dar nu toata lumea o face, iar o mica parte poate avea chiar efecte negative, sugereaza studiile. Cei care se imbunatatesc pot avea nevoie de 20 de sedinte inainte de a avea o descoperire.
Avand in vedere investitia semnificativa de timp, bani si energie care poate fi necesara pentru ca terapia sa reuseasca, este probabil deloc surprinzator faptul ca medicatia, care este, prin contrast, o solutie mai rapida, este atat de populara. Incepand cu 2020, aproximativ 16% dintre adultii din SUA au luat un fel de drog psihiatric in ultimul an. In cadrul acestei clase, antidepresivele sunt cele mai frecvent utilizate.
Cu siguranta exista oameni care raporteaza ca simptomele lor se imbunatatesc sau dispar dupa ce au luat un antidepresiv, iar cercetarile sugereaza ca acestea sunt deosebit de eficiente pentru persoanele cu depresie severa. Persoanele cu anxietate si alte afectiuni pot beneficia si de pe urma utilizarii lor, potrivit Bibliotecii Nationale de Medicina. Dar datele privind antidepresivele nu sunt atat de solide pe cat s-ar putea astepta pentru una dintre cele mai utilizate clase de medicamente de pe piata.
La inceputul anilor 2000, NIMH a desfasurat un studiu amplu, in mai multe etape, menit sa compare diferite antidepresive cap la cap, in speranta de a determina daca unele au functionat mai bine decat altele in general sau in anumite grupuri de pacienti. In schimb, spune Insel, „ceea ce am iesit a fost dovezile ca, de fapt, niciunul dintre ei nu este foarte bun. A fost cu adevarat surprinzator cat de prost au avut toate antidepresivele in intreaga populatie.” Majoritatea oamenilor au fost nevoiti sa incerce mai multe medicamente, sau sa ia mai multe deodata, pentru a intra in remisie, iar aproximativ 30% dintre persoanele din studiu nu au vazut niciodata o usurare completa. O multime de oameni au renuntat, de asemenea, inainte de incheierea studiului.
In anii care au urmat, studiile au ajuns la concluzii caldute despre antidepresive. O meta-analiza din 2018 a datelor din 522 de studii a constatat ca toate cele 21 de medicamente analizate au functionat mai bine decat placebo – dar beneficiile lor au fost „in cea mai mare parte modeste”. O revizuire din 2019 a mers mai departe, concluzionand ca efectele antidepresivelor sunt „minime si posibil fara nicio importanta pentru pacientul mediu cu tulburare depresiva majora”.
Dr. Joanna Moncrieff – un membru fondator al Critical Psychiatry Network, un grup pentru psihiatri care sunt sceptici fata de institutia de sanatate mintala – crede ca acest lucru se datoreaza faptului ca unele antidepresive nu functioneaza asa cum sunt promovate. Timp de zeci de ani, cercetatorii au teoretizat ca depresia provine din lipsa de neurotransmitatori care regleaza starea de spirit, in special serotonina, in creier. Antidepresivele de succes precum Prozac, care a ajuns pe piata din SUA in anii 1980, sunt menite sa mareasca acele niveluri de serotonine.
Dar cercetarile lui Moncrieff, precum si ale altor oameni de stiinta, sugereaza ca depresia nu este cauzata de nivelurile scazute de serotonine, cel putin nu in totalitate. Si daca serotonina nu este principala problema, spune Moncrieff, a lua aceste medicamente „nu corecteaza un dezechilibru chimic. Se creeaza un dezechilibru chimic.”
Deci, de ce unii oameni se simt mai bine dupa ce iau antidepresive? Ele au in mod clar un anumit efect asupra creierului, potential imbunatatind starea de spirit, dar Moncrieff nu este convins ca trateaza cu adevarat cauza principala a depresiei. Pentru a face asta, crede ea, clinicienii trebuie sa ajute oamenii sa rezolve problemele din viata lor, mai degraba decat sa prescrie pur si simplu o pastila.
„Multi oameni ar fi in dezacord cu asta”, admite Moncrieff. Dar studiile, inclusiv revizuirea cercetarii din 2019 privind tratamentele psihiatrice, arata ca „terapia de rezolvare a problemelor”, o modalitate care ii invata pe oameni cum sa gestioneze factorii de stres, poate functiona.
Aceasta este abordarea adoptata de Minot, care crede ca psihiatria este prea rapida pentru a eticheta sentimente precum tristetea si ingrijorarea ca simptome, mai degraba decat sa ii ajute pe oameni sa inteleaga de unde provin, ce inseamna si cum sa le depaseasca si chiar sa creasca din ele. In unele cazuri, spune el, starea de rau poate motiva oamenii sa schimbe obiceiurile, alegerile sau relatiile problematice.
Nu toata lumea este convinsa de acest argument. Tristetea poate face parte din viata, dar Insel spune ca este o fiara complet diferita de depresia, care se poate manifesta mai mult ca simtirea „moarta” si poate sa nu aiba o legatura clara cu ceea ce se intampla in viata cuiva. „Oamenii care cred ca asta se afla doar pe continuumul experientei umane… nu au intalnit niciodata pe cineva care sa fie cu adevarat deprimat”, spune el.
Minot este de acord ca depresia severa, precum si bolile mintale grave, cum ar fi schizofrenia si tulburarea bipolara, pot necesita tratament farmaceutic. In general, totusi, el simte ca psihiatria se bazeaza pe medicamente, astfel incat sa nu faca munca mai dificila de a ajuta oamenii sa inteleaga si sa repare circumstantele vietii, obiceiurile si comportamentele care contribuie la problemele lor. ”, intreaba Minot, „de ce sa te deranjezi sa-i vindeci?”
Dr. Edmund Higgins, profesor asociat afiliat de psihiatrie la Universitatea de Medicina din Carolina de Sud, s-a confruntat cu aceasta tensiune in propria sa activitate cu oamenii incarcerati – dintre care multi, spune el, ar beneficia de terapie. Dar fara timpul si resursele necesare pentru a face aceasta munca pe termen lung, el se limiteaza in mare parte la a scrie retete. „Le poti pune pe medicamente si vor avea unele imbunatatiri”, in unele cazuri mai mult decat in altele, spune Higgins. “Dar ghiceste ce? Sunt inca anxiosi si deprimati.”
Exista cateva motive pentru asta, spune Higgins. Una este ca schimbarea creierului poate fi dificila, iar tratamentele disponibile in prezent nu sunt intotdeauna la inaltime. Un altul este ca „atat de mult din starea noastra de spirit si [sanatatea mintala] sunt situationale”.
Un medicament ar putea ajuta cu simptomele, dar nu poate depasi faptele de baza ale vietii cuiva, fie ca este incarcerat, trece printr-un divort, este agresat la scoala, se confrunta cu discriminarea sau se lupta cu singuratatea. Nici o pastila nu poate schimba faptul ca traim intr-o tara amar divizata, unde violenta cu armele este obisnuita, efectele schimbarilor climatice sunt evidente, mai mult de 10% din populatie traieste in saracie, bigotismul persista, COVID-19 inca se raspandeste, iar sistemul juridic anuleaza drepturile.
„Multi oameni sufera de conditii materiale si au un raspuns uman rezonabil si rational la suferinta”, spune Mancuso, muzicianul din Texas. Dar, din experienta sa, sistemul psihiatric nu recunoaste intotdeauna gama de factori care pot influenta sanatatea mintala – de la traume personale pana la climatul geopolitic – si, in schimb, pare mai concentrat pe diagnosticarea, medicatia si eliminarea oamenilor. usa.
Mancuso subliniaza un sentiment exprimat de filosoful Jiddu Krishnamurti: „Nu este o masura a sanatatii sa fii bine adaptat la o societate profund bolnava”.
Dincolo de canapea
Imbunatatirea sanatatii mintale la scara, este de acord cu Insel, necesita ca sistemul sa priveasca dincolo de canapeaua terapeutului. (Insel a co-fondat un startup axat pe ingrijirea comportamentala bazata pe comunitate.) Solutii aparent non-medicale, cum ar fi imbunatatirea accesului la locuinte la preturi accesibile, educatie si formare profesionala; construirea de spatii comunitare si programe de sprijin de la egal la egal; si cresterea disponibilitatii alimentelor proaspete si a spatiului verde – poate avea efecte profunde asupra bunastarii, la fel ca si instrumente simple precum mindfulness si miscare.
„Asta nu este modul in care mergem in domeniul sanatatii”, spune Insel, dar asta se schimba treptat. California, de exemplu, a facut eforturi pentru a extinde ceea ce se califica drept ingrijire medicala, iar guvernul federal finanteaza o extindere a retelei tarii de clinici de sanatate comportamentala comunitara certificate, care ofera o gama larga de servicii de sanatate comportamentala si fizica.
Cu toate acestea, solutiile politice sunt complexe, se misca lenta si nu se garanteaza ca vor avea efect – in special intr-un sistem politic amar divizat. Deci, intre timp, extinderea accesului la ingrijirea de sanatate mintala este importanta, sustine Trestman de la APA. Un sistem care nu are aproximativ 8.000 de furnizori nu isi va face niciodata treaba perfect, mai ales atunci cand reteaua existenta este concentrata in anumite zone geografice, nu reflecta diversitatea populatiei din SUA si nu este la indemana financiara pentru multi oameni.
Pentru a face cea mai mare afectare a ratelor de boli mintale, Insel spune ca sistemul trebuie sa se concentreze pe adaugarea de resurse in locurile potrivite. Teleterapia a crescut enorm de la pandemie, care este importanta, dar are limitari. Multe aplicatii de teleterapie indeplinesc cererea, asteptandu-se ca medicii sa preia o cantitate imensa de intalniri scurte, a constatat raportarile anterioare ale TIME, ceea ce face dificil pentru furnizori sa diagnosticheze cu precizie, sa stabileasca un raport cu pacientii si sa ofere ingrijire holistica.
In plus, nu este clar ca serviciile online servesc in mod adecvat oamenii „in partea adanca a piscinei”, spune Insel. Pacientii cu diagnostice psihiatrice severe au adesea nevoie de ingrijire specializata care nu poate fi oferita in mod eficient printr-o aplicatie pentru piata de masa si oricum ar putea sa nu aiba resursele pentru a accesa aceste servicii. Ingrijirea fizica, bazata pe comunitate, joaca inca un rol important pentru persoanele cu boli mintale grave, spune Insel.
Concentrarea pe calitate, nu doar pe cantitate, a ingrijirii este de asemenea importanta, spune Trestman. In masura in care persoanele care primesc ingrijiri de sanatate mintala sunt masurate, aceste valori se concentreaza de obicei pe proces – cat timp au fost consultati, daca programeaza intalniri de urmarire – mai degraba decat daca starea lor se imbunatateste, spune Trestman. Cercetarile sugereaza ca mai putin de 20% dintre medicii din domeniul sanatatii mintale masoara modificarile simptomelor in timp.
„Ceea ce conteaza cu adevarat este ca cineva se imbunatateste? Se pot intoarce la munca? Sunt ei capabili sa aiba grija de familia lor? Sunt ei capabili sa inceapa sa-si planifice viitorul?” spune Trestman. „Acestea sunt problemele cheie despre care vorbim si pur si simplu nu sunt masurate intr-un mod consecvent.”
In propria sa practica, Trestman le cere pacientilor sa-si defineasca prioritatile si ce inseamna un tratament de succes pentru ei. Este posibil ca aceste date sa nu fie la fel de obiective ca un test de sange, dar ele includ o parte din responsabilitatea pe care Trestman considera ca ii lipseste adesea.
Pacientii precum Mancuso sunt infometati de o abordare care merge si mai departe – una care recunoaste influenta lumii dincolo de usa terapeutului lor si se concentreaza nu pe medicamente, ci pe imbunatatirea si intelegerea lumii reale. Acest tip de ingrijire nu este intotdeauna implicit al unui sistem pentru profit care se lupta sa satisfaca cererea. Dar Mancuso crede ca este ceea ce este necesar pentru a vedea imbunatatiri ale sanatatii mintale atat la nivel national, cat si personal.
„Am avut o educatie dura. Am avut multi oameni care profitau de mine. Am fost hartuit foarte rau la scoala”, spune Mancuso. „Am avut nevoie de mai mult decat de pastile. Aveam nevoie de indrumare.”